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FORMULARIO PARA SOLICITAR TELECONSULTA TUTORIAL para ser completado por médico tratante o su subrogante y/o responsable técnico de colectivo conveniente |
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CÓDIGO DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE ATRIBUIDO POR MÉDICO TRATANTE O SU SUBROGANTE EN RÉGIMEN DE CONFIDENCIALIDAD MÉDICA PROVISTO POR CONJUNTO DISPONIBLE Y GENERADO EN TELEMEDICAL. |
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Ej. AB1701 Solicitar código a Telemedical |
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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE LA ENFERMEDAD QUE MOTIVA LA CONSULTA |
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xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ejs. Cancer de pulmón. Senilidad inicial.Infarto de Miocardio repetido. Llenado por médico tratante o su subrogante |
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MOTIVO DE LA CONSULTA |
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xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ej. Progresión de la enfermedad pese a tratamiento con protocolo XXX.Interesa otro tratamiento en ensayo clínico con resultados favorables Llenado por médico tratante o su subrogante |
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| SUSCRIPCION A TELEMEDICAL INDIVIDUAL Llenado por paciente o su responsable | si/no/en gestión | |||
| SUSCRIPCION A TELEMEDICAL COLECTIVA (nombre del colectivo) Llenado por responsable técnico de colectivo conveniante | ||||
| NOMBRE Y APELLIDO DE MEDICO TRATANTE Llenado por médico tratante o su subrogante | firma | |||
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CONTACTO CON EL/LA MEDICO TRATANTE O SU SUBROGANTE Llenado por médico tratante o su subrogante (TEL/.E-MAIL/ o USUARIO SKYPE) |
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NOMBRE Y APELLIDO DE RESPONSABLE TECNICO Llenado por responsable técnico de colectivo conveniante DE SUSCRIPCION COLECTIVA |
firma | |||
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CONTACTO CON LA DIRECCION TECNICA DE LA SUSCRIPCION COLECTIVA Llenado por responsable técnico de colectivo conveniante (TEL/.E-MAIL/ o USUARIO SKYPE) |
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FECHA DE LA CONSULTA Llenado por médico tratante o su subrogante |
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