|
|
FORMULARIO PARA SOLICITAR TELECONSULTA para ser completado por médico tratante o su subrogante y/o responsable técnico de colectivo conveniente |
|
CÓDIGO DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE ATRIBUIDO POR MÉDICO TRATANTE O SU SUBROGANTE EN RÉGIMEN DE CONFIDENCIALIDAD MÉDICA PROVISTO POR CONJUNTO DISPONIBLE Y GENERADO EN TELEMEDICAL. |
|
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE LA ENFERMEDAD QUE MOTIVA LA CONSULTA |
|
|
|
MOTIVO DE LA CONSULTA |
|
|
|
SUSCRIPCION A TELEMEDICAL INDIVIDUAL | si/no/en gestión |
SUSCRIPCION A TELEMEDICAL COLECTIVA (nombre del colectivo) | |
NOMBRE Y APELLIDO DE MEDICO TRATANTE | firma |
CONTACTO CON EL/LA MEDICO TRATANTE O SU SUBROGANTE (TEL/.E-MAIL/ o USUARIO SKYPE) |
|
NOMBRE Y APELLIDO DE RESPONSABLE TECNICO DE SUSCRIPCION COLECTIVA |
firma |
CONTACTO CON LA DIRECCION TECNICA DE LA SUSCRIPCION COLECTIVA (TEL/.E-MAIL/ o USUARIO SKYPE) |
|
|
|
FECHA DE LA CONSULTA |
|
|
|